6. Formulario de Inscripción de Nuevos Accionistas (English)

La información del formulario es confidencial y se utilizará única y exclusivamente para facilitar el registro en el Libro de Accionistas del emisor:

Emisor

Serie

Entidad Custodia

Código de Cuenta en la entidad de Custodia

Cantidad de Acciones

Tipo de inversionista

Datos del Accionista, Persona Física

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Número de Identificación

Nacionalidad

Dirección Completa

Apartado Postal

Números de Teléfono

(incluir código de país)

Oficina

Residencia

Fax

Celular (móvil)

Correo Electrónico

Datos del Accionista, Persona Jurídica

Nombre Completo de la Sociedad

Número de Identificación

Nacionalidad

Dirección Completa

Apartado Postal

Números de Teléfono

(incluir código de país)

Oficina

Residencia

Fax

Celular (móvil)

Correo Electrónico

Datos del Representante Legal

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Número de Identificación

Nacionalidad

Datos para el pago de Dividendos

Yo, autorizo a

a realizar el pago de mis dividendos en efectivo según la forma que se indica a continuación:

Pago

Número de cuenta correinte:

Banco

Manifiesto que reconozco y acepto expresamente que INTERCLEAR Central de Valores S.A no asume responsabilidad alguna por el ejercicio de los derechos económico – patrimoniales y políticos que sean declarados durante el proceso de registro que se llevará a cabo.

Firma del representante legal